METODOLOGÍA

   La rótula, situado en la parte anterior de la rodilla, es un hueso sesamoideo desarrollado en el tendón del músculo cuádriceps femoral al igual es uno de los más grandes de nuestro cuerpo, su forma es oval algo irregular (en la parte superior), es rugosa para la fijación del recto femoral y vasto crural proximalmente (en la parte inferior), es redondeado para poder soportar la fricción y tracción del tendón rotuliano. Es triangular de base superior y aplanada de anterior a posterior. Se describen en ellas dos caras (una anterior y otra posterior), una base superior, un vértice inferior y dos bordes (uno lateral y otro medial) ⁽¹⁾.

Cara anterior: Es convexa y se halla perforada por numerosos agujeros vasculares; presenta surcos verticales ocasionados por el paso de los fascículos más anteriores del tendón del musculo cuádriceps femoral.

Cara posterior: Esta cara comprende dos partes, una superior articular y otra inferior. La parte superior o cara articular, ocupa los tres cuartos superiores de la cara posterior de la rótula. Está comprendida por una carrilla medial y una lateral. La parte inferior de la cara posterior, de la rótula es rugosa y se halla perforada por agujeros, está en relación con el pliegue sinovial infra rotuliano.

Base: Es triangular de vértice posterior y se halla inclinada anteriormente. Aproximadamente en su mitad anterior se fija el tendón del musculo cuádriceps femoral y, posteriormente, cerca de la cara articular, la capsula de la articulación. Entre las dos inserciones, tendinosa y capsular, la superficie ósea es lisa.

Vértice: Está orientado inferiormente y en él se inserta el ligamento rotuliano.

Borde lateral y medial son muy convexos en cada uno de ellos se fijan el musculo vasto lateral o medial y el retináculo rotuliano correspondiente.

Medio de Unión

Tendón del Cuádriceps: nace de la rótula y se prolonga hacia el musculo cuádriceps

Tendón de la Rotula:  Se localiza en la rodilla y conecta la rótula y el tendón del cuádriceps con la tibia Ligamento

 Rotulo femoral Medial: 

Conecta el borde medial de la rótula con el fémur en la región del epicóndilo medial.

  

  

El movimiento de flexo extensión de la rodilla puede ejecutarse bien moviéndose la tibia sobre el fémur, el fémur sobre la tibia o contrariamente que es lo más común, moviéndose uno sobre otro. De forma que los fondos de saco que permiten los desplazamientos de la rótula al doblarse en la flexión de la rodilla (aproximadamente el doble de su longitud); cuando esta asciende el músculo subcrural, tira de ellos para permitir su recuperación ⁽²⁾.

Coexistentemente como al realizar un plié o demi-plié; de cualquier forma, la rótula se traslada desde su posición más alta (pierna en extensión) en el hueco o fosa supra troclear del fémur. Inclusive localiza por delante de la fosa intercondílea en la flexión y viceversa. Al tener un punto de fijación en la tuberosidad anterior de la tibia, a la que está unida por el tendón rotuliano, podemos decir que durante su movimiento las distancias entre ambas se mantienen estables. La rótula cambia de movimientos de una a otra postura, gracias a las membranas o (fondos de saco) de la cápsula articular ⁽³⁾.

Si bien la flexión de rodilla puede ser realizada por la musculatura isquiosural, tanto en los movimientos de arriba citados como en general en los saltos ( ciclo de estiramiento-acortamiento), la contracción del cuádriceps, tanto excéntrica como concéntricamente va a ser el principal responsable de la flexoextención de la rodilla, la rótula además de actuar como un sesamoide gigante que evitará el rozamiento directo del tendón, ofrece al músculo un brazo de palanca que le permitirá aplicar su fuerza con más eficacia ⁽⁴⁾.

Durante la contracción muscular, mientras la acción del ligamento rotuliano sobre la tibia realiza prácticamente en sentido vertical, la tracción del cuádriceps, se produce a través del eje de la diáfisis del fémur, generando un ángulo entre ambas. La corrección de este ángulo se lleva a cabo a través del deslizamiento de la rótula sobre la tróclea femoral lo que genera una fuerza que tiende a desplazarse hacia el exterior.  Esta situación se toma potencialmente peligrosa en extensión activa, ya que, estar en esta situación menos sujeta a la tróclea femoral, se torna inestable por lo que puede luxarse, máxime si por un menor desarrollo del cóndilo externo, la altura de la carilla externa de la tróclea es menor. A su vez, durante el recorrido que realiza por la garganta de la tróclea femoral, la rótula es presionada hacia atrás por la tracción del cuádriceps, con más fuerza a medida que aumenta el ángulo de la flexión, siendo la máxima en la posición de cuclillas (grand-plie), donde la longitud del cuádriceps es mayor y mínima en extensión, donde también lo es su longitud ⁽³⁾.

                                             

La fractura de la rótula (FR) es una enfermedad traumática observada frecuentemente en los servicios de urgencia. Su comportamiento es muy variado en dependencia de la intensidad del trauma 1,2. La rótula desempeña un papel importante como parte del mecanismo extensor de la rodilla, además de servir de protección a esta articulación ante los traumas directos ⁽⁵⁾.

Debido al desarrollo tecnológico en nuestro país, la aparición de medios de transporte cada vez más veloces, aparejado a la práctica de deportes en pacientes con edades cada vez más avanzadas son los responsables del incremento en la incidencia de esta fractura en el medio 4. A pesar del diagnóstico y manejo temprano en estos pacientes, en ocasiones el resultado no es el esperado por la presencia de complicaciones, especialmente postoperatorias, que limitan la actividad física de estos enfermos, afectando de forma significativa la calidad de vida.1 ,5. Se plantean dos formas fundamentales para el manejo de los pacientes que sufren de esta fractura: la variedad conservadora y la quirúrgica, cada una de ellas con sus indicaciones específicas ⁽⁶⁾.

El tratamiento quirúrgico es muy variado y depende en especial de la configuración de la fractura. La primera operación en un paciente con fractura de rótula fue realizada por Héctor Cameron en el año 1877, en Escocia, utilizando una sutura de plata. De forma similar Lister y Tredelemburg realizaron este proceder en Alemania. A pesar de la popularidad de la reducción abierta, no es instituida con seriedad hasta el año 1936 cuando Blodgett reporta una serie de pacientes operados con este método. En el año 1950 Pauwels reporta el tratamiento de la fractura de rótula utilizando el cerclaje anterior, el cual aún es usado en la actualidad 7-9. Una vez terminado el tratamiento en cualquiera de sus dos variantes se hace necesaria la intervención del equipo de rehabilitación.1 Debido a la importancia que representa esta fractura, por su frecuencia y secuelas invalidantes que resultan de esta lesión, se propone la realización de este artículo de revisión con el objetivo fundamental de profundizar en el tema ⁽⁷⁾.

Mecanismo de producción y clasificación. 

El mecanismo de producción de esta enfermedad puede ser por trauma directo o indirecto y, en ocasiones, una combinación de ambos. Por otra parte, las fracturas de la rótula pueden ser clasificadas en desplazadas o no desplazadas, posteriormente se subdividen según su configuración en transversas, verticales, marginales, osteocondrales y conminutas ⁽⁶⁾.

Según Bostrom,10 las fracturas desplazadas son aquellas que tienen una separación de tres a cuatro milímetros entre los fragmentos y más de dos o tres milímetros de escalón articular. La fractura de rótula transversa tiene mayor incidencia. Ésta se localiza en la zona central o tercio distal de la rótula y se asocian generalmente a conminución distal (basal) o proximal (apical) ⁽⁸⁾.

Imagenología

Una vez sospechada la presencia de FR se procedió a corroborar el diagnóstico mediante radiografías simples en posición antero-posterior, lateral y axial. Estas últimas ayudan a definir la presencia de fracturas osteocondrales.14

Estudios imagenológicos adicionales incluyen la Tomografía Axial Computarizada, el ultrasonido, la gammagrafía ósea, muy importante para detectar fracturas ocultas de estrés en atletas jóvenes y en pacientes con parálisis cerebral infantil ⁽⁹⁾.

Patología de la Rótula

Condromalacias o condropatias de rótula

Para definir adecuadamente este tipo de patologías que impiden el buen funcionamiento de la rótula, es necesario manifestar que la palabra cartílago proviene del prefijo “condro” que significa rótula. Mientras que la palabra “malacia” es entendida como inflamación.

Esta patología perteneciente al cartílago, frecuentemente es diagnosticada en las consultas.

Generalmente afecta a la población que practica deportes de alto impacto. La inflamación también es conocida como “síndrome patelo-femoral” debido a la inflación que se produce entre el cartílago de la rótula y el fémur. 

 

Diagnóstico 

Es necesario precisar los antecedentes de trauma directo o indirecto.1

El paciente acude al cuerpo de guardia refiriendo dolor e incapacidad para la marcha.2

A la inspección se observó inflamación, limitación del movimiento articular, excoriaciones o heridas. A la palpación se comprobó movilidad anormal, crepitación, se palpó el surco de separación entre los fragmentos desplazados.

Durante el examen físico se debe recordar incitar al paciente a realizar la extensión activa de la pierna ya que de no realizarse existe ruptura del mecanismo extensor ⁽¹⁰⁾.

Factores de riesgo y precaución

Antes de ejecutar cualquier actividad deportiva, es importante realizar el calentamiento específico para dicha actividad. Ya que este influye principalmente al correcto desenvolvimiento en las extremidades en las extremidades inferiores y sus articulaciones.

Todos los movimientos de rodilla tipo “látigo” deben ser realizados con un previo calentamiento, de lo contrario, podría provocar una lesión. 

 

Síntomas de la Fractura de Rotula

La fractura de rótula presenta fuertes dolores en la cara anterior de la rodilla, inflamación e impotencia funcional.

El médico, durante la palpación podrá determinar el grado de inflamación de la rodilla, y en caso de que exista una separación de fragmentos, el profesional de la salud con mucha facilidad podrá palpar surcos entre ellos.

 El tratamiento de una fractura de rótula puede ser de 2 tipos:

Tratamiento quirúrgico: es ideal para los casos en los que sea necesario restaurar la congruencia de la superficie articular, la integridad del mecanismo extensor o la reducción anatómica. Para este método quirúrgico es importante emplear alambres y tornillos.

Tratamiento conservador: este tratamiento es indicado para las fracturas no desplazadas en donde se conserva el mecanismo de extensión. En este método el paciente permanece con yeso durante cuatro o seis semanas, posterior a eso, se comenzará con la rehabilitación dependiendo del grado de solidificación del hueso.

Tratamiento en Fisioterapia y rehabilitación

En la primera etapa dentro de un tratamiento conservador, con el yeso aún posicionado, se pueden realizar movimientos activos que involucren la cadera y los pies. Otra alternativa es aplicar magnetoterapia que facilita la restauración ósea, para finalizar esta etapa se pueden emplear contracciones isométricas, o deambular con las muletas, aplicando un poco de presión, además tomar muy en cuenta la importancia de la reeducación de la marcha, siempre teniendo en consideración la regeneración del hueso.

Una vez retirado el yeso, es sumamente importante iniciar con movimientos suaves y analíticos que involucren a las rodillas y rótula. Durante este proceso se puede emplear una carga parcial o total, que en muchos casos depende de la fractura.

En la fase final de la rehabilitación se potenciará la musculatura de los isquiotibiales y de los cuádriceps, empezando con una reeducación de la marcha, ya que es necesario insistir con la movilidad total de la rodilla.